CARCINOMUL BAZOCELULAR
Tumora cutanata cu originea in stratul bazal al epidermului, carcinomul bazocelular este cea mai frecventa neoplazie cutanata, agresiva prin potentialul de invazie a tesuturilor in profunzime si suprafata si prin rata crescuta de recurenta locala, insa nu metastazeza la distanta decat extrem de rar (0,5%).
In 86% din cazuri localizarea de electie este la nivelul fetei. Incidenta epiteliomului bazocelular este de asemenea in continua crestere, in ultimile decenii, afectand 10% din populatia caucaziana, cu precadere persoanele varstnice.
Factorii incriminati in aparitia carcinomului bazocelular sunt in primul rand expunerea la radiatii UV, apoi radiatiile ionizante, ingestia de arsenic, pacienti cu imunosupresie datorata corticoterpiei prelungite, prezenta leziunilor precursoare (keratoza actinica), factori genetici (xeroderma pigmentosum).
FORME CLINICE DE CARCINOM BAZOCELULAR
Aspectul clinic tipic este reprezentat de forma nodular ulcerativa (ulcer rodend) care se prezinta sub forma unei leziuni unice, bine definite, care la debut este sub forma unei papule translucide localizata in special la nivelul fetei si gatului (80% din cazuri).
Carcinomul bazocelular superficial este o leziune plana eritematoasa, cu multiple cruste, usor pigmentara, care se dezvolta lent, predominant la nivelul zonei superioare a trunchiului, in special pe umeri.
Forma clinica nodulochistica are aspectul macroscopic al unui nodul unic de culoare rosie care prezinta o retea de vase dilatate, avand ca zona de electie fata. Structura chistica se poate fisura la nivelul suprafetei tegumentului cu exprimarea spontana a unui lichid.
Carcinomul bazocelular morfeiform (sclerozant) este considerat cea mai agresiva forma clinica, caracterizata printr-o leziune plana indurata cu margini imprecis definite, ’cicatriciale’, care fac excizia dificila, intrucat s-a constatat prezenta invaziei la 7mm distanta de marginile aparente.
Carcinomul bazocelular pigmentar pune serioase probleme de diagnostic diferential cu melanomul cutanat. Poate combina aspectul de nodul ulcerat cu o pigmentare brun inchisa.
Diagnosticul carcinomului bazocelular este stabilit in baza examenului clinic, biopsia fiind necesara in cazurile dubitative. Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine se impune biopsia excizionala a leziunii si examenul histopatologic.
TRATAMENTUL CARCINOMULUI BAZOCELULAR
Biopsia formatiunii tumorale se efectueaza in scopul obtinerii diagnosticului pozitiv. Principalele tipuri de biopsie utilizate sunt:
- curetajul leziunii
- punctia biopsie
Biopsia excizionala este in opinia chirurgilor plasticieni cea mai justa metoda de obtinere a dianosticului histopatologic, avand si scop cuartiv. Astfel se evita o interventie chirurgicala suplimentara.
Excizia formatiunii se face in limite de siguranta oncologica (5-10mm), urmata de examenul intraoperator (extemporaneu) al tumorii, inclusiv a limitelor in suprafata si profunzime. Spre deosebire de tehnicile mentionate anterior, prin acesta tehnica se asigura examinarea invaziei tumorale in profunzime.
SCOPURILE TRATAMENTULUI
Tratamentul carcinomului bazocelular trebuie sa respecte trei obiective:
- excizia completa a tumorii;
- mentinerea functiei, mai cu sema in cazul tumorilor localizate la nivel
palpebral, nasal, perioral sau auricular; - obtinerea unui aspect cosmetic acceptabil, avand in vedere ca majoritatea epitelioamelor bazocelulare se situeaza la nivelul fetei, insa acest obiectiv trebuie sa se subordoneze primului, avand in vedere recurenta ridicata a carcinomului bazocelular tocmai datorita tendintei de prezervare de cat mai mult tesut aparent sanatos, dar care in fapt prezinta invazie microscopica
Tratamentul carcinomului bazocelular este in principal chirurgical. Tehnicile chirurgicale utilizate sunt:
- excizia chirurgicala
- chirurgia micrografica Mohs
- criochirurgia
- curetajul
- cauterizarea
Exizia chirurgicala
Consider ca cea mai buna optiune terapeutica pe care o utilizam in clinica este excizia chirurgicala, urmata de examinarea intraopoperatorie a marginilor. Defectele postexcizionale sunt rezolvate prin tehnicile specifice chirurgiei plastice: sutura directa, plastia cu piele libera toata grosimea (daca tumora a fost localizata la fata sau mana) sau piele libera despicata, lambouri locale. Rezultatele postoperatorii cuantificate statistic sunt pozitive, 90% din interventii fiind curative.
Preoperator se deseneza cu markerul limitele de excizie, precum si lamboul necesar acoperirii defectelor mari, care nu se inchid prin sutura directa. Excizia chirurgicala este indicat a se face sub anestezie generala sau locoregionala.
Chirurgia micrografica Mohs
Aceasta tehnica chirurgicala decoperita de Frederick Mohs in 1930 consta in obtinerea de sectiuni inghetate ale marginilor tumorale, dupa care sunt analizate microscopic de catre anatomopatolog. Intreaga circumferinta a sectiunii este examinata. Daca rezultatele sunt pozitive, se practica reexcizia, cu analiza microscopica a sectiunilor inghetate. Rezultatele curative ale chirurgiei micrografice Mohs sunt de 99% in cazul carcinoamelor bazocelulare primare si de 95% in cazul recidivelor tumorale.
Costul ridicat al acestei tehnici, precum si rezultatele similare obtinute in mainile unui chirurg experimentat determina limitatrea utilizarii sale.
MONITORIZAREA PACIENTILOR CU EPITELIOM BAZOCELULAR
Urmarirea posterapeutica a pacientilor cu epiteliom bazocelular primar cuprinde examinarea atat a cicatricii pentru identificarea rapida a recidivei locale, dar si examenul clinic al intregului tegument in vederea aparitiei unui nou carcinom bazocelular.
Numeroase studii au stabilit un risc ridicat de recurenta a carcinomului bazocelular: 44% la 3 ani de la tratarea primului carcinom bazocelular. S-a constatat de asemenea ca intrun numar important de cazuri, riscul de dezvoltare al unei noi tumori, la distanta de precedenta este de 30% in primul an.
Riscul de recurenta al carcinomului bazocelular este ricicat, fapt ce impune monitorizarea pacientilor in primii 5 ani.
Factorii ce determina un risc de recurenta crescut sunt:
- tumorile de dimensiuni mari
- margini tumorale prost definite
- tumorile depasite terapeutic, cu invazie in planurile profunde ( orbita,
sinusuri), - formele clinice agresive (morfeiform),
- tumori localizate la nivelul zonelor dificile de excizie de la nivelul fetei,
- unde siguranta limitelor de excizie este dificil de obtinut
- aspecte histopatologice ale ivazivitatii tumorale: implicarea vasculara sau
neurala - esecul primului tratament (risc mult mai mare dupa prima recidiva)
- imunosupresia
Semnele clinice de recidiva tumorala, discrete la debut, apar pericicatricial si sunt reprezentate de telangectazii, formatiuni tumorale perlate, eritem, ulceratii sau largirea cicatricii.
Supravegererea pacientilor care au avut un carcinom bazocelular este insotita si de masurile de preventie a recidivei: utilizarea cremelor cu ecran solar, evitarea expunerii la soare, autoexaminarea, avand in vedere ca 80% din carcinoamele bazocelulare apar la nivelul fetei.
MELANOMUL CUTANAT
In clasa neoplaziilor cutanate, melanomul este cea mai agresiva tumora din momentul in care a trecut de bariera tegumentului iar melanocitele maligne disemineaza in ganglionii limfatici si ulterior la distanta, evolutia fiind rapid spre exitus.
In ultimile decade incidenta melanomului a crescut progresiv.
Melanomul malign este rezultatul transformarii maligne a melanocitelor, celule care au ca principala functie producerea de melanina, pigment cu rol de absorbtie a razelor UV, protejand organismul de actiunea lor nociva.
Sunt afectati adultii, cu precadere dupa varsta de 40 ani, in egala masura ambele sexe. Diagnosticarea in stadiile incipiente, cand melanomul este curabil constituie o problema majora.
Etiologia melanomului cutanat nu a fost inca descoperita, fiind incriminati anumiti factori de risc:
- numarul mare de nevi pigmentari
- prezenta nevilor displazici
- persoanele cele mai afectate aprtin rasei albe
- varsta adulta
- istoric familial de melanom
- factorii de mediu: istoric de expunere in copilarie si adolescenta la razele solare UVB
- utilizarea aparaturii de bronzat artificial
Caracteristicile cele mai importante care sugereaza diagnosticul clinic de melanom malign au fost grupate sub acronimul ABCDE care se refera la:
- asimetria unei leziuni cutanate
- marginile neregulate
- variatii de culoare, rosu, alb, iar in leziuni de culoare bruna sau neagra exista
- tonuri de albastru
- diametrul leziunilor mai mare de 6 mm
- suprafata este elevata
CE FACEM DACA SUSPECTAM UN MELANOM CUTANAT?
Dupa consultul unui medic specialist chirurg plastician sau dermatolog, trebuie efectuata dermatoscopia.
Dermatoscopia si dermatoscopia computerizata sunt metode imagistice non-invazive care au la baza un sistem optic ce asigura o magnificatie de 10-20 ori, putand astfel detecta melanomul cutanat aflat in stadiu incipient.
